Spett.le 
						                              COMUNE DI CADEO
                                                                   Via Emilia , 149
                                                                   29010 Roveleto di Cadeo 

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO DELLE BOTTEGHE  STORICHE E DEI MERCATI STORICI
(L.R. 10 marzo 2008, n.5)
(
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________________ il _______________________________

in qualità di:      titolare                      legale rappresentante

dell'impresa__________________________________________________________________________________

cod. fiscale/P.IVA ____________________tel _________________fax ____________e.mail_________________

con sede a __________________________via ______________________________________________________

CHIEDE

ai sensi dell’art.3 della L.R. 5 del 10 marzo 2008  e della deliberazione G.R. 983 del 30.06.2008 successivamente integrata con deliberazione Giunta provinciale n.470 del 17.09.2008 l’iscrizione all’Albo Comunale delle Botteghe Storiche e dei Mercati storici .

per l’esercizio di______________________________________________________________________________

con sede in via _________________________________________.
 
A tal fine, e consapevole che, ai sensi del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci comportano, oltre all'applicazione delle specifiche sanzioni penali, anche la decadenza dei benefici ottenuti sulla base di tale dichiarazioni,
DICHIARA

• che l’esercizio possiede tutti i requisiti previsti per la qualifica richiesta e precisamente.
  svolgimento della stessa attività nello stesso locale o nella stessa area pubblica da almeno 50 anni (25 anni per le “Osterie”);
 collegamento funzionale e strutturale dei locali e degli arredi con l’attività svolta;
 presenza nelle aree, nei locali, negli arredi interni e/o esterni, di elementi, strumenti , attrezzature e documenti di particolare interesse storico, artistico, architettonico, ambientale e culturale o particolarmente significativi per la tradizione e la cultura del luogo;

• che l’impresa è in regola con tutte le disposizioni sull’esercizio dell’attività ed è in possesso dei necessari titoli
abilitativi;

• di accettare integralmente, in caso di accoglimento della presente richiesta,  le condizioni e gli impegni di seguito indicati, a pena di decadenza:
a) proseguire l'attività nella stessa sede, con le stesse modalità;
b) non modificare mostre, arredi, vetrine ed insegne della ditta, esistenti al momento della domanda, salvo il ripristino di quelle originarie (da accertare tramite idonea documentazione) e/o le opere di restauro e di manutenzione ordinaria indispensabili;
c) comunicare preventivamente al Comune l'intenzione di effettuare interventi sulla struttura edilizia, sugli arredi, sulle insegne e di trasformazione della modalità di gestione, al fine di garantire una corretta valutazione dell’impatto degli interventi proposti. Tale comunicazione non è in alcun modo sostitutiva dei necessari adempimenti previsti dalla vigente normativa in materia edilizia, ambientale, igienico-sanitaria, antinfortunistica ecc...;

Allo scopo allega la seguente documentazione:

1) relazione illustrativa (Allegato A), in cui sono descritte:
• le caratteristiche dell’esercizio, la sua evoluzione nel tempo e il grado di conservazione dei caratteri storici;
• le peculiarità architettoniche, di arredo, di servizio che rendono l’esercizio meritevole della qualifica richiesta.

2) una scheda documentaria (Allegato B) in cui sono indicati:
• la denominazione dell’esercizio e la specifica dell’attività svolta;
• la data di prima autorizzazione (o di prima apertura) dell’attività storicamente significativa;
•  la  descrizione sintetica dell’attività e delle eventuali connessioni con le attività produttive, culturali e turistiche;
•	la  documentazione fotografica a colori e/o in bianco e nero (se esistente) che rappresenti in forma esaustiva l’insegna, le pertinenze e i locali di svolgimento dell’attività (mostrando anche la conformazione architettonica dell’edificio, le vetrine e gli arredi);
•	la  planimetria dei locali e delle pertinenze, almeno in scala 1:200 (eventualmente catastale);
•	individuazione dell’esercizio su CTR  scala 1:5000.

3) eventuale  ulteriore documentazione storica a supporto (documenti visivi, audiovisivi, cartacei che documentano il particolare rilievo dell’esercizio e la sua permanenza nel tempo);
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(può essere allegata ogni altra documentazione che il richiedente ritenga utile produrre a sostegno della
richiesta: estratti di pubblicazioni, libri, articoli, pubblicità, ecc.)

Data _______________________

Firma del titolare del negozio*

_________________________ 

Consenso del proprietario dei locali (se diverso dal titolare):

Cognome e nome  (o ragione sociale)________________________________________________

Residenza (sede legale) __________________________Via ___________________________n._____

Codice fiscale (Partita IVA)____________________________________________________________

Firma del proprietario dei locali *

_____________________________

Tutela della privacy – 
Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.196/2003 si informa che i dati forniti verranno trattati esclusivamente nell’ambito delle finalità istituzionali del Comune. 

* La presente richiesta è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata, insieme alla
fotocopia di un documento di identità dei dichiaranti, all’ufficio competente, tramite un incaricato o mezzo posta.

Allegato “A” alla domanda di iscrizione all’Albo delle “Botteghe storiche e dei Mercati storici”

RELAZIONE ILLUSTRATIVA

a) Caratteristiche dell’esercizio o del mercato  (indicare l’attività principale dell’esercizio, la sua evoluzione nel tempo e il grado di conservazione dei caratteri storici:
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b) Caratteristiche architettoniche, di arredo, di servizio, che rendono l’esercizio meritevole della
qualifica richiesta (se lo spazio non fosse sufficiente, unire allegato):
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_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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c) Elementi significativi per l’immagine della località (indicare gli elementi e le caratteristiche per le quali
si ritiene l’esercizio meritevole del richiesto riconoscimento):
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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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d) Eventuali altre notizie utili:
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___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

data _______________________

____________________________
(firma del richiedente)

Allegato “ B” alla domanda di iscrizione all’Albo delle “Botteghe Storiche  e Mercati storici”

SCHEDA   DOCUMENTARIA   DELL'ESERCIZIO

Denominazione dell’esercizio:_________________________________________________________________

Attività svolta:
 negozio di vendita del settore         alimentare     non alimentare
specializzazione merceologica _______________________________________________________________
superficie di vendita mq. ___________________________

 esercizio di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande     Bar    Ristorante   “Osteria”

 laboratorio artigianale       di produzione di beni              di produzione servizi 
 (specificare oggetto attività)__________________________________________________________

 mercato       coperto    non coperto

Datazione:
l’attività storicamente significativa è svolta nello stesso locale dal ____________________________, conservando le caratteristiche originarie sostanziali (indicare gli estremi del primo titolo autorizzativo o di quello più remoto,di cui si sia a conoscenza):
autorizzazione n. ___________ del ____________________
rilasciata da _______________________________________________________________________________

Vicende storiche:
- l’attuale gestione opera nel locale dal ________________ (nome gestione precedente:__________________);
- le attuali strutture architettoniche risalgono al __________________________________________________*
- gli attuali arredi risalgono al _________________________________________________________________*
(* indicare la data di cui si è a conoscenza, anche se approssimativa)

Informazioni sulle eventuali connessioni con le attività produttive, culturali e turistiche della zona:
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allegati:

-	documentazione fotografica che rappresenti, in forma esaustiva, l’insegna, le pertinenze e i locali di svolgimento dell’attività (attuali e/o d’archivio); 
-	planimetria dei locali e delle relative pertinenze, in scala (almeno 1:200)
-	individuazione dell’esercizio su CTR scala 1:5000.

data _______________________
                                                                                                             
                                                                                                             ___________________________
                                                                                                                         (firma del richiedente)