Modulo A

ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL
REGIME DI COMPENSAZIONE PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA
(decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto legge n. 185/08)
DISAGIO ECONOMICO

(Nome)

(Cognome)

 sottoscritt 1                         

nat a      , (prov.      ), il      . Codice fiscale      

consapevole delle sanzioni penali previste dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od utilizzo di atti falsi, 

CHIEDE

Ai sensi del decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e del decreto-legge n.185/08, di essere ammesso/a al regime di compensazione della spesa per la fornitura di energia elettrica per i clienti economicamente svantaggiati nella propria abitazione di residenza.

Numerosità famiglia anagrafica2        Famiglia con 4 o più figli a carico3  SI   NO 

Informazioni relative alla fornitura di energia elettrica: 

Fornitura per uso domestico residenti4  SI  NO 

Fornitura effettuata nel Comune       (prov.      ) 

via/piazza      , n° civico      

Codice POD5       Potenza impegnata6       (kW)

La presente richiesta si configura come7:

 Nuova istanza  Rinnovo  Variazione residenza  Variazione numerosità familiare 

Al riguardo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti:

 Attestazione ISEE8       Documento di identità    Certificato agevolazione in vigore9

 Autocertificazione figli a carico10 

  Recapiti per eventuali comunicazioni (campi facoltativi) 

  Tel      , Cell      , fax       e-mail       

_________________

1     Il richiedente deve essere l’intestatario del contratto di fornitura dell’energia elettrica.
2     Si tratta del numero di componenti desumibili dallo stato di famiglia.
3   Per famiglia numerosa si intende, sensi dell’articolo 3, comma 9-bis del decreto-legge n. 185/08, il nucleo familiare con almeno quattro figli a carico. Per “figli a carico si intendono i figli a carico ai fini IRPEF, ai sensi dell’articolo 12, comma 2, del T.U.I.R.
4     La compensazione della spesa è riconosciuta solo per forniture nell’abitazione di residenza del richiedente.
5     Il codice POD è il codice alfanumerico che inizia con le lettere “IT” riportato in ogni bolletta e nel contratto di fornitura.
6     La potenza impegnata, riportata in ogni bolletta e nel contratto di fornitura, non può essere maggiore di 3 kW nei casi di numerosità familiare fino a 4 componenti. Tale limite è esteso a 4,5 kW nel caso di numerosità oltre 4 componenti.
7     Le istanze di rinnovo e variazione della numerosità famigliare sono ammesse solo se riferite al medesimo POD dell’agevolazione in vigore.
8     Necessaria per le nuove istanze e per i rinnovi. Il valore dell’ISEE non può essere superiore a 7.500 euro. Tale limite è esteso a 20.000 euro nel caso delle famiglie numerose.
9     E’ il certificato rilasciato dal Comune all’atto della presentazione dell’istanza di agevolazione in vigore. La sua presentazione è necessaria per le istanze di rinnovo, di variazione di residenza e di variazione numerosità famigliare.
10   Necessaria per attestare la condizione di famiglia numerosa nel caso di nuove istanze, rinnovi.

 sottoscritt, inoltre

dichiara:

•	che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del citato DPR n.445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti; 
•	di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs 30 giugno 2003, n. 196 (ss.mm.ii) che i dati personali acquisiti con la presente istanza: 
a) sono forniti per determinare la sussistenza in capo all’istante, delle condizioni di ammissibilità al regime di compensazione per la fornitura di energia elettrica, (decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legg n. 185/08);
b) potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi di energia elettrica, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento conseguente alla presente istanza  e ai suoi eventuali rinnovi e/o proroghe; 
c) potranno essere comunicati, per le operazioni connesse al procedimento e alle relative comunicazioni, agli enti di distribuzione di energia elettrica, ad Ancitel S.p.A., a Poste Italiane S.p.A., i quali – ove non siano nominati quali responsabili del trattamento ai sensi dell’art. 29 del D.Lgs. n. 196/03 – resteranno titolari di trattamento autonomo e correlato;
d) potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di Finanza, all’Agenzia delle Entrate e alla Cassa Conguaglio per il settore elettrico, unitamente ai dati di consumo di energia elettrica rilevati al seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente normativa, ivi incluse le attività di controllo 8e di recupero) di cui all’art. 10 dell’Allegato A alla deliberazione dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 6 agosto 2008, n.117/08 (ss.mm.ii);
e) non potranno essere trattati per l’invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; 

•	di essere, altresì, informato che: 
a) l’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali acquisiti con la presente istanza è consultabile all’indirizzo del sito internet del Sistema di Gestione sulle tariffe energetiche (SGAte) www.sgate.anci.it; 
b) i titolari del trattamento dei dati sono l’ente presso il quale viene presentata l’istanza e l’Associazione Nazionale dei Comuni italiani (ANCI) con sede in Roma, via dei Prefetti, 46;
c) ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/03, ha il diritto di ottenere, previa istanza al titolare del trattamento, l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi abbia interesse, l’integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l’attestazione che le operazioni appena descritte sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela inammissibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
d) la sottoscrizione e presentazione della presente istanza equivale ad autorizzazione al trattamento dei dati personali forniti e che il rifiuto al trattamento dei dati non consentirà di accedere al regime di compensazione.

•	Di impegnarsi a comunicare tempestivamente al proprio Comune di residenza le variazioni delle condizioni di ammissibilità di cui all’articolo 9 dell’Allegato A alla deliberazione ARG/elt 117/08 intervenute durante il periodo di validità della compensazione. 

	
                                     
                            (Luogo, data)                                                                                                                                     (Firma del richiedente) 

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PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA MEDIANTE INCARICATO

La presente istanza è presentata al sig.                                 
	(Cognome)            (Nome)

(documento di identità n.      , rilasciato in data      /     /      da      ) in qualità di delegato del richiedente.

Allo scopo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti: 

 Atto di delega a presentare la dichiarazione 
 Documento di riconoscimento del delegato 

                                     

LA PRESENTE ISTANZA COSTITUISCE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR n. 445/2000 E S.M.I.

                               (Luogo, data)                                                                                                                                 (Firma del richiedente)