Dipartimento delle Cure Primarie - Distretto di Levante
U.O. Assistenza Primaria

Al Servizio Integrato per l’Accesso (SIA) – Comune di  Cadeo
PRIMA  SEGNALAZIONE DI STATO DI BISOGNO

Il sottoscritto/a __________________________________ nato a ___________________________

il _______________________ residente a _____________________________________________

in Via ____________________________________ n. _________ tel. _______________________

in qualità di (grado di parentela o altro*) _______________________________________________

segnala la condizione di bisogno dell’anziano/a _________________________________________

nato a __________________ il ______________ e residente a  ____________________________

in Via ___________________________ tel. ______________

Descrizione sintetica del bisogno (servizio richiesto)____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

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Dichiara di aver compiuto una prima valutazione della situazione dell’anziano al fine di avviarlo, secondo il tipo di bisogno rilevato, alla rete dei servizi sociali ed, eventualmente, tramite l’Unità di Valutazione Multidimesionale (UVM), a quella dei servizi integrati socio-sanitari.

Allega:

•	ricognizione socio - assistenziale
•	richiesta del medico di famiglia attestante i bisogni di ordine sanitario
•	documentazione del reddito dell’anziano (ISEE estrapolato dell’anziano)
•	altra documentazione ritenuta utile
•	eventuale copia del verbale di invalidità civile

              Data								Firma

__________________				_____________________________________

* La segnalazione può essere effettuata da chiunque venga a conoscenza del bisogno:
   parente, medico di base, assistente sociale, coordinatore struttura ecc.

Dipartimento delle Cure Primarie - Distretto di Levante
U.O. Assistenza Primaria

Al Servizio Integrato per l’Accesso (SIA) – Comune di Cadeo

AGGIORNAMENTO  SEGNALAZIONE DI STATO DI BISOGNO

UTENTE GIA’ IN CARICO/SEGNALATO PER __________________________

Il sottoscritto/a __________________________________ nato a ___________________________

il _______________________ residente a _____________________________________________

in Via ____________________________________ n. _________ tel. _______________________

in qualità di (grado di parentela o altro*) _______________________________________________

segnala la condizione di bisogno dell’anziano/a _________________________________________

nato a __________________ il ______________ e residente a  ____________________________

in Via ___________________________ tel. ______________

Descrizione sintetica del bisogno (servizio richiesto)____________________________________

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________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiara di aver compiuto una prima valutazione della situazione dell’anziano al fine di avviarlo, secondo il tipo di bisogno rilevato, alla rete dei servizi sociali ed, eventualmente, tramite l’Unità di Valutazione Multidimesionale (UVM), a quella dei servizi integrati socio-sanitari.

Allega:

•	ricognizione socio - assistenziale
•	richiesta del medico di famiglia attestante i bisogni di ordine sanitario
•	documentazione del reddito dell’anziano (ISEE estrapolato dell’anziano)
•	altra documentazione ritenuta utile
•	eventuale copia del verbale di invalidità civile

              Data								Firma

__________________				_____________________________________

* La segnalazione può essere effettuata da chiunque venga a conoscenza del bisogno:
   parente, medico di base, assistente sociale, coordinatore struttura ecc.