MODULO B GAS    FORNITURE INDIVIDUALI + CENTRALIZZATE

ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL
REGIME DI COMPENSAZIONE PER LA FORNITURA DI GAS NATURALE
(art. 3, comma 9 del decreto-legge n.185/08, convertito con modificazioni in legge n.2/2009)

 sottoscritt1                , nat a      , (prov.      ), il      /     /     , 
                   (Cognome)    (Nome) 

Codice fiscale      

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od utilizzo di atti falsi, 

CHIEDE

ai sensi dell’art. 3, comma 9 del decreto legge n. 185/08, di essere ammess al regime di compensazione della spesa per la fornitura di gas naturale attraverso reti di distribuzione nella propria abitazione di residenza. 

Numerosità famiglia anagrafica2                      Famiglia con 4 o più figli a carico3  SI  NO 

La presente richiesta si configura come4:

   Nuova istanza                        Rinnovo                Comunicazione di variazione residenza

Informazioni relative al tipo di utilizzo del gas naturale per uso domestico residente5
Fornitura individuale

a)   Acqua calda sanitaria e/o cottura cibi
b)            Riscaldamento 	Fornitura centralizzata
(impianto condominiale)
a)   Acqua calda sanitaria e/o cottura cibi
b)            Riscaldamento	

Informazioni relative alla fornitura di gas naturale: 

Comune di       (prov.      ), 

      , n°      , 

edificio      , scala      , interno      , 

data inizio residenza6      /     /                 Codice POD7 IT     E     
 
Codice PDR della fornitura individuale8      

Codice PDR dell’impianto condominiale9      

Intestatario dell’impianto condominiale      ,
                                                           (Cognome e Nome o Condominio)

Codice fiscale o Partita IVA dell’intestatario dell’impianto      

__________________________

1 Il presente modulo deve essere compilato solo se il richiedente utilizza contemporaneamente una fornitura individuale ed un impianto condominiale.
2 Si tratta del numero di componenti desumibili dallo stato di famiglia
3 Per “figli a carico” si intendono i figli a carico ai fini IRPEF, ai sensi dell’articolo 12, comma 2, del T.U.I.R.
4 Le istanze di rinnovo sono ammesse solo se riferite alla medesima fornitura per la quale si beneficia dell’agevolazione in vigore. Le variazioni di                 residenza possono essere comunicate tramite questo modulo solo se sulla nuova residenza sono attive una fornitura individuale ed una centralizzata. In caso contrario, il cittadino deve utilizzare l’apposita modulistica. 
5 Il bonus si può richiedere solo se la fornitura è utilizzata per uso domestico nell’abitazione di residenza del richiedente. Il bonus relativo alla fornitura centralizzata non può essere richiesto se la fornitura centralizzata è utilizzata per i soli servizi condominiali. 
6 Da indicare solo se successiva all’1 gennaio 2009.	
7 Il codice POD è il codice alfanumerico che identifica le forniture di energia elettrica, inizia con le lettere “IT” ed è riportato in ogni bolletta e nel contratto di fornitura di energia elettrica. La fornitura deve essere relativa all’abitazione di residenza indicata nella presente istanza e può essere intestata al medesimo soggetto richiedente il bonus gas o ad un componente del nucleo famigliare compreso nell’attestazione ISEE.
8 Il codice PDR è il codice che identifica la fornitura di gas naturale, riportato in ogni bolletta. Il contratto di fornitura deve essere intestato al soggetto richiedente il bonus gas.
9 Il richiedente il bonus non deve essere necessariamente intestatario della fornitura centralizzata. La fornitura centralizzata può essere intestata ad una persona fisica o al condominio.

MODULO B GAS    FORNITURE INDIVIDUALI + CENTRALIZZATE

Recapiti per eventuali comunicazioni (almeno un campo obbligatorio)

  Tel      , Cell      , fax       e-mail      

Al riguardo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti:

 Attestazione ISEE10          Documento di identità          Certificato agevolazione in vigore11 

Autocertificazione figli a carico

 sottoscritt, inoltre

dichiara:

•	che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del citato DPR n.445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti; 
•	di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs 30 giugno 2003, n. 196 (ss.mm.ii) che i dati personali acquisiti con la presente istanza: 
a) sono forniti per determinare la sussistenza in capo all’istante, delle condizioni di ammissibilità al regime di compensazione per la fornitura di energia elettrica, (decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legg n. 185/08);
b) potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi di energia elettrica, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento conseguente alla presente istanza  e ai suoi eventuali rinnovi e/o proroghe; 
c) potranno essere comunicati, per le operazioni connesse al procedimento e alle relative comunicazioni, agli enti di distribuzione di gas naturale, ad Ancitel S.p.A., a Poste Italiane S.p.A., i quali – ove non siano nominati quali responsabili del trattamento ai sensi dell’art. 29 del D.Lgs. n. 196/03 – resteranno titolari di trattamento autonomo e correlato;
d) potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di Finanza, all’Agenzia delle Entrate e alla Cassa Conguaglio per il settore elettrico, unitamente ai dati di consumo di gas naturale rilevati al seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente normativa, ivi incluse le attività di controllo ( e di recupero) di cui all’art. 13 dell’Allegato A alla deliberazione dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 6 luglio 2009, n. 88/09 (ss.mm.ii);
e) non potranno essere trattati per l’invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; 
•	di essere, altresì, informato che: 
a) l’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali acquisiti con la presente istanza è consultabile all’indirizzo del sito internet del Sistema di Gestione sulle tariffe energetiche (SGAte) www.sgate.anci.it; 
b) i titolari del trattamento dei dati sono l’ente presso il quale viene presentata l’istanza e l’Associazione Nazionale dei Comuni italiani (ANCI) con sede in Roma, via dei Prefetti, 46;
c) ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/03, ha il diritto di ottenere, previa istanza al titolare del trattamento, l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi abbia interesse, l’integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l’attestazione che le operazioni appena descritte sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela inammissibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
d) la sottoscrizione e presentazione della presente istanza equivale ad autorizzazione al trattamento

                                     
                            (Luogo, data)                                                                                                                                     (Firma del richiedente) 
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PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA MEDIANTE INCARICATO

La presente istanza è presentata al sig.                                 
	(Cognome)            (Nome)

(documento di identità n.      , rilasciato in data      /     /      da      ) in qualità di delegato del richiedente.

Allo scopo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti: 

 Atto di delega a presentare la dichiarazione 
 Documento di riconoscimento del delegato 

                                     
                               (Luogo, data)                                                                                                                                 (Firma del richiedente
10   Necessaria per le nuove istanze e per i rinnovi. Il valore dell’ISEE non può essere superiore a 7.500 euro. Tale limite è esteso a 20.000 euro nel caso delle famiglie con almeno 4 (quattro) figli a carico. 
11   Necessario per le istanze di rinnovo e di variazione di residenza.
12   Necessaria per attestare la condizione di famiglia numerosa (almeno quattro figli a carico) nel caso di nuove istanze e rinnovi.

LA PRESENTE ISTANZA COSTITUISCE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR n. 445/2000 E S.M.I.

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