COMUNE DI CADEO
Provincia di Piacenza	Ufficio Servizi Sociali
Attività assistenziali
tel. 0523/503310 fax 0523/509997
www.comune.cadeo.pc.it
E mail sociale.cadeo@sintranet.it

RICHIESTA  DI INTEGRAZIONE RETTA DI RICOVERO

Il sottoscritto/a 		
nato a		il		
residente in		via		nr.		
telefono		fax		
e-mail		

in qualità di:
	diretto interessato 
	grado di parentela		
RICHIEDE
A favore di 		
nato a		il		
residente in		via		nr.		
telefono		fax		
e-mail		

Un contributo integrativo alla retta di ricovero presso la C.R.A_________________	
NOTE/MOTIVAZIONE:	

	
	
Allego alla presente
 certificato medico

 dichiarazione sostitutiva unica Mod. Ise/Isee

 altra documentazione utile
									FIRMA

							_________________________________

Data________________