COMUNE DI CADEO
Provincia di Piacenza	Ufficio Servizio Socio-Assistenziale
tel. 0523/503311 fax 0523/509997
www.comune.cadeo.pc.it
E mail sociale@comune.cadeo.pc.it

RICHIESTA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO PASTI A DOMICILIO

Il sottoscritto/a 		
nato a		il		
residente in		via		nr.		
telefono		fax		
e-mail		

in qualità di:
	diretto interessato 
	grado di parentela		
RICHIEDE
A favore di 		
nato a		il		
residente in		via		nr.		
telefono		fax		
e-mail		

L’ammissione al servizio pasti a domicilio, impegnandosi al pagamento del corrispettivo previsto.
GIORNI NEI QUALI SI RICHIEDE LA CONSEGNA DEI PASTI:

•	Lunedì          N. ___ pasti
•	Martedì         N. ___ pasti
•	Mercoledì      N. ___ pasti
•	Giovedì         N. ___ pasti 
•	Venerdì         N. ___ pasti
•	Sabato          N. ___ pasti
•	Domenica      N. ___ pasti

EVENTUALI SEGNALAZIONI RISPETTO ALLA DIETA:	

	

	

Data________________

									FIRMA

							_________________________________

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Luogo e data							

								Firma dell’interessato