Modulo di domanda per l'accesso formale ai documenti amministrativi
(Regolamento comunale approvato con deliberazione consiliare n. 52 del 13/11/1997)
Al Sindaco del Comune di CADEO (PC)
Il/La sottoscritto/a  _________________________________ nato/a ____________________  il  residente a ___________________________ ( Prov. ______)    via  ________________________________ cap. ___________documento di identificazione _______________________________n°_______________________ rilasciato da ____________________________il ____________________ Telefono __________________Fax __________________E-mail _______________________
indirizzo     cui     inviare     eventuali     comunicazioni     (se     diverso     da    residenza):
in qualità di:
□	diretto interessato
□	legale  rappresentante 	 (indicare gli estremi della persona rappresentata o dell'azienda di cui si è legale rappresentante, ed allegare la documentazione che prova la rappresentanza, anche mediante auto certificazione )
CHIEDE
□	di prendere visione
□	di avere copia semplice
□	di avere copia autentica
dei seguenti documenti (specificare elementi per identificare atti e documenti richiesti) :

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/00, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, dichiara di esercitare il diritto di accesso per la seguente motivazione (specificare l'interesse diretto, concreto ed attuale e giuridicamente rilevante):

Modulo di domanda per l'accesso formale ai documenti amministrativi
(Regolamento comunale approvato con deliberazione consiliare n. 52 del 13/11/1997)

Si prende atto che:
•	la presa visione della documentazione è gratuita;
•	il rilascio di copia è legato al rimborso dei costi di riproduzione ed al pagamento, in caso di copia conforme, dell'imposta di bollo (valore corrente);
•	la richiesta verrà notificata agli eventuali controinteressati (art. 22 comma 1 lettera b) della legge 7 agosto 1990 n. 241).
Luogo e data	
Firma del richiedente ______________________________
1.	Ai sensi dell'art. 38, DPR 445/2000, se la dichiarazione non è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del dichiarante. La dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante previamente identificato a mezzo di ………………………………
                                                                                                  IL FUNZIONARIO 
Informativa per il trattamento dei dati personali (ai sensi D.Lgs. 196/2003):
1.	I dati personali forniti saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Cadeo per il perseguimento delle sole finalità istituzionali per le quali i dati stessi sono stati forniti.
2.	Il trattamento dei dati sarà effettuato mediante strumenti informatici oltre che manuali e su supporti cartacei, ad opera di soggetti appositamente incaricati.
3.	Il titolare del trattamento dei dati è l'Amministrazione Comunale di Cadeo nel suo complesso. I responsabili del trattamento sono individuati nei Dirigenti di Settore. Ognuno per i dati trattati dal Settore di competenza.
4.	Il conferimento di tali dati personali è obbligatorio per effettuare l'attività richiesta e la loro mancata indicazione non ne permette l'avvio. I dati personali acquisiti saranno trattati da persone appositamente incaricate per tali attività, con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per lo svolgimento del relativo procedimento.
5.	Per le stesse finalità, i dati personali indicati nel modulo possono essere comunicati ad eventuali controinteressati solo se strettamente necessari per la presentazione di una motivata opposizione alla richiesta,