Al Signor Sindaco
									      del Comune di
____________________________

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________,
nat___ a _________________________________________________________ il ______________
residente in questo Comune in Via ____________________________________________________,
di professione _____________________________________________________________________,
a norma dell'art. 1, comma settimo, della legge n. 53 del 20-3-1990
c h i e d e
di essere inserit___ nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di Presidente di seggio elettorale.
	Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di 
________________________________________________________________________________, conseguito presso _________________________________________________________________.
		Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960.
____________________, lì ____________________

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								FIRMA