Marca da bollo € 16,00

							Al Signor SINDACO 
							del Comune di   CADEO

OGGETTO: domanda concessione cimiteriale 

Il sottoscritto ______________________________________________

Nato/a a ____________________________ il ____________________ 

residente in ___________________________ Via _________________

n. ___ telefono n. ___________________ C.F. ___________________

CHIEDE

la concessione / il rinnovo (scaduto il_______________) della concessione d'uso per anni_________del loculo / loculetto / fossa presso il Cimitero di Roveleto/Saliceto reparto n. ________ gruppo n._______ corpo n.______lato________fila  n.______ loculo n. ______;
a.	per la tumulazione della salma di ___________________________ deceduto il __________________ a _________________________
b.	da tenere a disposizione di ________________________________nato a____________________ il ____________ con i resti di ____________
___________________________;

   Il sottoscritto si impegna a versare l'importo dovuto a norma del regolamento di P.M. nonché tutte le spese inerenti la stipulazione del relativo contratto.
   Il pagamento dell'Importo di € _______________________„ relativo alla concessione del loculo/loculetto può essere effettuato nei seguenti modi:
1)	a mezzo bonifico bancario presso UNICREDIT SFA FILIALE DI ROVELETO codice IBAN ST78V0200865210000101987883, 
2)	a mezzo versamento su bollettino c/c postale intestato a "COMUNE CADEO -SERVIZIO TESORERIA" c/c postale n. 14607295 

Cadeo, li__________________

							________________________
Allega n. 2 marche da bollo