Spett.le 
COMUNE DI CADEO 
Servizio Affari Generali - Ufficio Segreteria
e-mail: comune.cadeo@sintranet.it
Tel 0523 503307 - Fax 0523509997

Oggetto: Richiesta utilizzo locali comunali

Il sottoscritto _________________________________________, nato a _________________________ il ______________ residente in __________________________ in qualità di ____________________ 
del gruppo/associazione ______________________________________, con sede a Cadeo in via _________________________________________ n. ______, tel._______________ indirizzo e-mail _________________ fax ____________ 

CHIEDE

l’utilizzo temporaneo/continuativo (cancellare la voce che non interessa) di:

•	sala movimento del Palazzetto Comunale sito in Piazzale Ghizzoni a Roveleto
•	atrio posto al piano terra sito nel Palazzo Comunale di Via Emilia 149 a Roveleto
•	atrio posto al piano primo sito nel Palazzo Comunale di Via Emilia 149 a Roveleto
•	sala consiliare posta al piano secondo sita nel Palazzo Comunale di Via Emilia 149 a Roveleto

•	il giorno _____________________________________________ 
•	dal ___________________ al ________________
•	dalle ore __________________ alle ore ____________________ 

•	motivo e finalità della richiesta: 

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

•	Programma dell’iniziativa:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Numero dei partecipanti previsti: __________________________________________________
•	Modalità di accesso:
•	riservato
•	solo invitati
•	aperto
•	gratuito
•	altro: ________________________________

•	Indicare l’eventuale presenza di autorità, buffet e servizi particolare: ______________________
•	Nominativo e recapito telefonico del responsabile dell’organizzazione:
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto:
- è a conoscenza delle condizioni contenute nelle norme del “regolamento per la concessione in uso dei locali comunali” e dichiara di accettarle incondizionatamente;
- comunica altresì quanto segue (indicare ogni altra notizia considerata utile):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali relativi al dichiarante e/o all’Ente/Associazione ed al Legale Rappresentante raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
E' consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, e art. 495 C.P..

Data 
_____________________ 
Firma 
__________________________________

RISERVATO ALL’UFFICIO

VISTO: SI AUTORIZZA

Cadeo, li ___________ 					     firma ____________________________

In data _____________ è stato versato l’importo di € ____________ relativo all’uso dei locali (si allega copia bollettino versamento)

Il Sig. ___________________ ritira in data ____________ le chiavi per l’accesso ai locali

     ________________________________
   (Firma di chi ritira le chiavi)